2022년 교직원 단체상해보험 - 시방서 -

2022. 3.

1. 일반사항

가. 계약내용 : 2022년도 계명문화대학교 교직원 단체상해보험

나. 가입기간 : 1년간(2022. 3. 30. 16:00 ~ 2023. 3. 30. 16:00)

다. 가입대상 : 총 218명(대학 교직원 212명, 학교법인 직원 6명)

※ 2022년 2월 28일자 기준, 퇴직예정자 제외

라. 평균연령(2022. 3.30. 기준)

구분	전체		선택A(실손보장)		선택B(진단금)
	인원	평균연령	인원	평균연령	인원	평균연령
남자	132	49	48	50	84	48
여자	86	47	39	50	47	45
계	218		87		131

※ 실제 보험가입 시 가입인원 및 가입자 평균연령은 변경될 수 있음

※ 단, 실제 연령 및 인원은 보험사가 다시 선정하여야 하며 이에 대한 책임은 보험사에 있음

마. 개별연령(2022. 3.30. 기준)

연령	선택A (실손보장)		선택B (진단금)		계	연령	선택A (실손보장)		선택B (진단금)		계
	남자	여자	남자	여자			남자	여자	남자	여자
22	1	0	0	0	1	47	1	0	5	4	10
23	0	1	0	0	1	48	3	1	1	1	6
25	0	0	1	0	1	49	0	1	2	1	4
26	0	0	0	1	1	50	2	4	4	0	10
27	0	0	1	2	3	51	2	2	4	2	10
28	0	0	1	2	3	52	1	0	3	0	4
29	0	0	1	0	1	53	1	2	3	1	7
30	1	1	1	0	3	54	0	1	4	2	7
31	1	0	1	1	3	55	3	5	0	1	9
32	1	1	2	2	6	56	1	2	2	0	5
33	1	0	3	1	5	57	1	1	4	0	6
34	1	0	2	1	4	58	1	0	3	0	4
35	0	0	1	0	1	59	3	3	2	1	9
36	0	0	1	1	2	60	3	0	5	0	8
37	0	2	3	0	5	61	2	1	0	2	5
38	0	1	2	0	3	62	3	0	2	1	6
39	3	0	2	1	6	63	2	0	4	2	8
40	0	1	2	0	3	64	0	1	2	0	3
41	1	1	0	0	2	65	0	1	2	0	3
42	0	0	2	3	5	66	1	0	0	0	1
43	2	2	1	2	7	67	1	0	0	0	1
44	1	0	2	5	8	68	0	0	1	0	1
45	1	0	1	3	5	69	0	1	0	0	1
46	3	3	1	4	11	총계	48	39	84	47	218

※ 전유형 공통담보는 전체 평균연령 적용, 유형별 개별담보는 50명 이상 시 평균연령, 미만 시 개별연령 적용됨

바. 입찰 및 낙찰자 결정방식

○ 제한경쟁입찰 / 1단계 제출서류 및 규격검토(보장항목별 약관 등)에 합격한

업체를 대상으로 2단계 가격견적서 개찰을 실시 총액입찰이며 예정가격

이하 최저금액으로 투찰한 업체를 계약 상대로 결정함

사. 보장범위 : 근무, 휴무 및 공휴일에 상관없이 24시간, 365일 보장

○ 직무 관련 여부 불문

○ 파견(국내, 해외)자, 휴직자 등 포함

○ 건강검진(병력 고지) 없이 기왕증․현증자 포함하여 대상자 전원 인수

아. 보험료 적용 : 계약체결 후 추가 가입 대상자 발생 시 기존 보험료 적용

자. 보험료 납부

○ 계약체결 후 보험개시 전일까지 일괄납부, 보험기간 종료 후 재정산

차. 보험금 지급

○ 피보험자는 사고발생일로부터 2년 이내에 보험금을 청구하여야 하고, 보험사는 청구일로부터 7일 이내에 지급(피보험자 또는 법정상속인의 계좌로 입금)

2. 인원변동 및 보험료 정산

가. 인원변동 통보

○ 신규, 해지, 변경 등 신상 변동자는 수시 가입 및 탈퇴 가능

○ 가입자 신규, 해지, 변경 등은 복무담당자가 보험사로 통보

나. 보험 효력 발생일 : 변동 사유 발생 일자(인사발령 등)로부터 소급 적용

다. 보험료 정산

○ 변동사유발생일을 기준으로 계약 만기 시 추가ㆍ환수 보험료 정산(일할계산)

3. 보장내역 및 세부기준

가. 보장내역

(단위 : 만원)

공통적용 보장내용
구 분				사 유					보장금액
진단금 (중복 보장 가능)		사망	재해사망	재해로 사망 시(장해율 80%이상 포함)					1억 5천만원
			질병사망	질병으로 사망 시(장해율 80%이상 포함)					3천만원
		재해 장해보험금		모든 재해 장해 시 (장해지급률 79%~3%)					1억 5천만원
		특정진단	암진단	진단 확정시 1회한					1천만원
			경계성종양 갑상선암	진단 확정시 1회한					3백만원
			상피내암 기타피부암	진단 확정시 1회한					1백만원
1~5종 수술비				상해 또는 질병으로 수술 시(1회당)					20~100만원
선택적용 보장내용
선택A(실손보험 선택자)						선택B(진단금 선택자)
구 분			사 유		보장 금액	구 분	사 유			보장 금액
실손 보장	입원 의료비		질병(출산포함), 재해로 입원 시 최대		3천만원	진단금	상해입원일당	1일 이상		3만원
							질병입원일당	1일 이상		3만원
	상해/질병통원 의료비(1일)		외래의료비/처방조제 (자기부담금 1만원 또는 2만원)		20만원
							급성심근경색			1천만원
							뇌졸중			1천만원

나. 세부기준

1) 사망 및 고도후유장애 : 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보장

○ 본인 질병 사망 또는 재해(교통재해 포함) 사망 보장(고도후유장애 포함)

○ 보험 계약 기간 내 업무 중 또는 업무 외 모든 재해사고에 대해 본인

과실 유무에 상관없이 보험금 100% 보장

○ 건강검진 없이『기왕증자』모두 포함

○ 동일인에게 상이한 지급 사유 시 중복 보장

○ 면책 기간 없이 즉시 보장

[※ 지급제한 사항]

∙ 피보험자(직원), 수익자(가족 등)가 고의로 피보험자를 해친 경우

∙ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

2) 재해 장해보험금 : 모든 재해(교통재해 포함) 발생 시 장해 지급률(79~3%)에 따라 차등 보장

○ 기왕증자, 현증자 포함

○ 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보장

○ 면책 기간 없이 즉시 보장0

3) 암진단 : 최초 진단시 1회한 지급

○ 경계성 종양, 갑상샘암 진단 확정시 가입금액의 30% 지급

○ 상피내암, 기타피부암 진단 확정시 가입금액의 10% 지급

○ 뇌졸중, 급성심근경색 진단확정 시

○ 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보장

○ 면책 기간 없이 즉시 보장

[※ 특정진단에 해당하는 ‘암’,‘경계성종양’,‘상피내암’,‘기타피부암’의    정의 및 진단 확정은 “한국표준질병사인분류표”에 의함]

4) 입원 의료비: 입원 의료비 3,000만원 한도

○ 건강보험법상 요양급여 본인 부담금의 80% 및 비급여부분의 70% 해당액을 보장(단, 공제금액 해당액이 계약일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과 금액은 보상함)

○ 상급병실료 : 비급여 병실료의 50% 보상(1일 평균금액 10만원 한도)

○ 치과, 한방 비급여 포함

○ 건강검진 없이 기왕증자, 현증자 보상(단, 감독관청의 규정에 따름)

○ 1사고 당 3천만원 한도

○ 개인별 동일 질병 및 재해로 입원 횟수 관계없이 한도 내 보상

○ 입원 의료비 보장급여금이 지급된 최종입원의 퇴원일로부터 180일을

경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 간주

○ 입원 의료비 보장보험의 경우 손실 보상의 원칙에 따라 실손실형보험상품과 중복보상 불가

[※ 지급제한 사항]

∙ 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

∙ 한약재 등의 보신, 치료를 수반하지 아니하는 건강진단, 미용상의 처치
(성형, 라식, 탈모)

∙ 선천적 장애로 인하여 입원한 경우, 치의 보철로 인하여 입원한 경우

∙ 마약, 습관성 의약품 사용으로 인하여 입원한 경우

∙ 진료와 무관한 제비용(전화비, 제증명서류, TV시청료 등), 상당한 사유가
없는 고단위 영양제 투여 비용

∙ 인공/불법 유산, 불임 수술

∙ 상해나 질병을 원인으로 하지 않는 건강진단, 예방접종, 의사의 소견과
관련 없는 검사

∙ 의치(임플란트, 치아 파절 등)

∙ 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 각종 보조기 등 진료 재료의 구입, 대체 및 수선비용

5) 상해/질병 통원의료비(출산 포함)

○ 1일당 20만원 한도로 본인이 부담한 비용

∙ 급여 중 본인 부담 의료비와 비급여부분의 본인부담의료비

∙ 보상한도액 : 외래/처방·조제 – 통원 1회당 20만원 한도

∙ 자기부담금

- 급여(외래/처방조제) : 의원 및 병원 1만원, 종합전문병원 2만원과 보상대상 의료비의 급여 20% 해당액 중 큰 금액공제

- 비급여(외래/처방조제) : 의원 및 병원, 종합전문병원 3만원과 보상대상 의료비의 비급여 30% 해당액 중 큰 금액공제

∙ 상해/질병당 외래, 처방전 100회 한도로 보상

※ 외래/처방 동시 청구 시 1회로 인정

∙ 건강보험을 적용받지 못한 경우 발생한 통원의료비 본인부담금의 40% 해당액을 지급

∙ 한방, 치과의 경우 급여 본인부담금에 한해 보상

6) 3대 비급여

○ 비급여도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 : 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입통원하여 비급여 도수치료, 체외충격파치료를 받는 경우에는 매년 350만원 이내에서 50회(도수치료, 체외충격파, 증식치료의 각 횟수를 합산하여 50회 적용)까지 공제금액을 뺀 금액을 보상한도 내로 보상(공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30%중 큰 금액)

○ 비급여주사료 : 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입통원하여 비급여에 해당하는 주사료를 부담하는 경우, 계약일로부터 년 250만원 이내에서 입통원합산하여 50회까지 공제금액을 뺀 금액을 보상(공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30%중 큰 금액)

○ MRI/MRA	: 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입통원하여 비급여 자기공명영상진단을 받은 경우 계약일로부터 매년 300만원 한도 내에서 공제금액을 뺀 금액을 보상(공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30%중 큰금액)

7) 입원일당

○ 질병 또는 상해로 인한 치료를 목적으로 의료기관에 입원 시 지급(일당 30,000원)

○ 하나의 질병, 상해로 인한 입원은 180일 한도로 지급

○ 한의원, 한방병원, 의원, 병원, 종합병원 등 의료기관 입원 시 모두 지급

○ 입원 중 보험기간 만료 후에도 입원일로부터 180일 한도로 계속 지급

○ 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

○ 산재 및 교통사고로 인한 입원 보장

8) 수술비 : 피보험자가 보험기간 동안 상해 또는 질병으로 인한 수술 시 수술분류표(1종~5종)에 따른 차등 지급

○ 1종 : 20만원 / 2종 : 40만원 / 3종 : 60만원 / 4종 : 80만원 / 5종 : 100만원